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お客様の情報

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＜必須＞　お名前ー漢字（例　日本　太郎）　　　　　　　　　　
＜必須＞　お名前ーカタカナ　（例　ニホン　タロウ）　　　　　
＜必須＞　お名前ーローマ字　（例　Nihon Taro)　　　　　　　
＜必須＞　電子メールアドレス（携帯メールアドレスは不可）　
＜必須＞　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

解約したいアダルト・サイトの情報

・アダルトサイトの請求を解約したい場合はお分かりの範囲で以下に記入してください．
分からない項目は記入しなくても結構です．

サイトの名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
サイトのURL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ユーザーネーム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
パスワード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入会の日付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入会の際に利用したメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　

クレジットカードの情報

＜必須＞　カードの名義人ーカタカナ（例：ニホン　タロウ）　　
＜必須＞　カードの名義人ーローマ字（例：TARO ＮIHON)　　　
＜必須＞　クレジットカードの種類（Visa,Master・・・）　　　　　　　

クレジットカードの利用明細書に記載されている情報

＜必須＞　明細書に記載されている利用日付（請求年月日）年　月　日
＜必須＞　「ご利用案内」欄に記載の内容　（例：　BALLERUP 800-654-8749)
　　　　　　　　　　　　　　　　（できるだけ詳しく正確に）

＜必須＞　現地通貨での請求（例39.95米ドル）　　　　　　　　

追加のご依頼や、その他の情報、ご質問、コメント等があれば以下にお書きください．

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